漢方カウンセリング　事前アンケート

大変長くなりますので、ご相談内容に関連しそうだなと思われる箇所だけでもかまいません。詳しくお聞かせ下さいますと、より具体的なお話ができるかと存じます。ご返信をお待ちしております。

◎ 漢方カウンセリングを始めるにあたって望まれる項目をお選びください。(複数回答可）

ａ．ひとまず簡単なアドバイスや提案が欲しいｂ．自分に合う漢方や生薬を提案して欲しいｃ．自分に合う漢方やお茶・生薬を通信販売して欲しい

同意書
私 ( 氏名入力 ↓ テキスト入力できます )は、インナーボイスの漢方カウンセリングが「病気の診断と治療」ではないことを理解しています。
また、心理学的なカウンセリングやエネルギーワークではないことも理解しています。
あくまでも自分の今の体質の傾向を知り、自分と生活習慣を顧みるきっかけとして日常生活を変えるための参考にし、自分自身で責任をもって取り組みます。従って、必要に応じて病院の診断を受けて治療に取り組み、既に受診している場合は主治医の診断と治療方針を優先します。・・・・・

今後漢方カウンセリングを必要として下さる際には、この同意書に基づいてお受けいただけます。
全てはあなたの自由意思に基づき、当方が診断・治療したり、何かを指示・強制することはありません。体調は常に変化していくので、カウンセリングの内容はあなたの健康維持と増進のための一助であり、永続的なものではありません。プライバシーは厳守しますのでご安心ください。尚、当方の漢方カウンセリングがあなたに適さないと判断した場合はお断りしたり、他の方法を提示することがあります。

氏名

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　歳

住所
都道府県タッチしてお選びください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
市区町村　

携帯電話番号（固定電話番号）

※いただきました個人情報は大切に扱い、他に使用することはございません。（インナーボイス）

【 漢方カウンセリング　事前アンケート 】

１）漢方カウンセリングを希望される理由をお選びください（当てはまるもの全てにチェックをお願いします）

１ａ．自分の体質や体の状態に興味があるから１ｂ．不調や気になることがあるから１ｃ．治療が思うようでないから１ｄ．その他　↓ コメントをお書きください（テキスト入力できます）

「 １ｂ．不調や気になることがあるから 」と「 １ｃ．治療が思うようでないから 」を選択された方にお聞きします。
１）－１　最も気になる不調はどんな様子ですか

１）－２　いつからそう感じていますか

１）－３　どんな時に特に不調を感じますか
（例）起床時、日中、夕方、寝る前、食前後、入浴後、仕事中やストレスを感じる時など

１）－４　どんな時に楽になるように感じますか

１）－５　いつもどう対処していますか　

「 １ｃ．治療が思うようでないから 」を選択された方にお聞きします。
１）－６　現在通院中ですか
1)-6-a．現在通院中1)-6-b．過去に通院していた
１）－７　最後に通院されたのはいつ頃ですか

１）－８　診断名

１）－９　診療科

１）－１０　処方内容

１）－１１　他の方法で対処しているなら施術名や薬・サプリメント　など

２）既往症・病歴について （テキスト入力おねがいします）

２）－１　身長
cm

２）－２　体重
kg
２）－３　手術歴

２）－４　副作用歴

３）女性　　（テキスト入力おねがいします）

３）－１　初潮
歳頃
３）－２　閉経
歳頃

３）－３　月経周期について　（下記よりお選びください）
　3)-3a．ほぼ２５日～３０日3)-3b．２５日より早い3)-3c．３０日より遅い3)-3d．バラバラで不順

３）－４　月経期間について　（下記よりお選びください）
3)-4a．５日～７日3)-4b．５日以内3)-4c．7日以上

３）－５　経血量について　（下記よりお選びください）
3)-5a．標準的3)-5b．少ないと思う3)-5c．多くて困る3)-5d．不正出血がある

３）－６　経血の色について　（下記よりお選びください）
3)-6a．暗赤3)-6b．赤3)-6c．鮮赤3)-5d．色が薄い

３）－７　月経前の症状について　（下記よりお選びください）
3)-7a．腹痛3)-7b．頭痛3)-7c．胃痛3)-7d．イライラ3)-7e．落ち込み3)-7f．便秘3)-7g．だるさ3)-7h．その他　↓ コメントをお書きください（テキスト入力できます）

３）－８　月経中の症状について　(下記よりお選びください）
3)-8a．腹痛3)-8b．頭痛3)-8c．胃痛3)-8d．イライラ3)-8e．落ち込み3)-8f．便秘3)-8g．だるさ3)-8h．その他　↓ コメントをお書きください（テキスト入力できます）

３）－９　月経後の症状について　(下記よりお選びください）
3)-9a．腹痛3)-9b．頭痛3)-9c．胃痛3)-9d．イライラ3)-9e．落ち込み3)-9f．便秘3)-9g．だるさ3)-8h．その他　↓ コメントをお書きください（テキスト入力できます）

３）－１０　現在妊娠中
カ月

３）－１１　現在授乳中
カ月

３）－１２　出産経験がある
回

３）－１３　最後の出産は
年前

３）－１４　流産の経験がある
回

３）－１５　最後の流は
年前

４)　嗜好品について